— Не подумайте, что я являюсь сторонником назначения лекарств, эффективность которых сомнительна, — предупредил Олег Викторович в начале беседы. — Наоборот, специалистам моего профиля ожидаемый от медикамента эффект необходимо получать всегда. Анестезиологи, как и врачи «скорой помощи», — одни из немногих медицинских специалистов, которые видят эффект от препаратов буквально «на конце иглы», то есть сразу после введения.
Расскажу вам один случай, который произошел много лет назад. Я тогда проходил интернатуру в белорусском городе Бресте, и коллеге предложили опробовать новый чешский препарат для наркоза. Бегло ознакомившись с аннотацией, он решил применить это средство. В тот день операция предстояла одному 75-летнему пациенту — ему и была введена должная доза нового препарата. Но ни через минуту, ни через три эффекта не последовало. На вопрос: «Как дела?» — больной отвечал: «Нормально». «Хочется спать?» — «Нет!» Решили ввести еще одну дозу — и опять нет результата. Старичок бодрствовал, разговаривал, шутил... Пришлось использовать проверенное средство, которое наконец ввело пациента в наркоз, а на чешском препарате мы мысленно поставили крест. Операция прошла успешно, но больной после наркоза проспал пять дней...
— Это была кома?
— Нет, глубокий, здоровый сон. Особенность чешского медикамента была в том, что он начинал действовать только через шесть минут после введения, а мы привыкли работать с более «быстрыми» препаратами и просто не дождались эффекта… Теперь давайте вернемся к теме, которую вы подняли. Я, например, очень расстроился, узнав, что скоро из Перечня жизненно-важных лекарственных средств будет вычеркнуто много нужных препаратов, исследование эффективности которых в рамках доказательной медицины пока просто не проводилось.
— Но, согласитесь, на рынке много неэффективных лекарств…
— Увы, да. Однако кто заказывает исследование эффективности новых средств? Как правило, фармацевтические фирмы. Начинает такая фирма выпуск нового препарата, который планирует внедрить в клиническую практику, а другие, применяемые десятилетиями лекарства составляют ему конкуренцию — тогда и может появиться не вполне корректное исследование об эффективности нового медикамента, в ходе которого не изучается его действенность по сравнению с ранее использовавшимися. Но это не значит, что то, чем пользовались врачи многие годы, перестало действовать. Даже адепты доказательной медицины осторожно говорят о так называемых препаратах с недоказанной эффективностью. За этой формулировкой может крыться как реальное отсутствие эффекта, так и то, что исследования просто не проводились. Не следует путать такие лекарства с теми, вред от которых доказан. Не о них сейчас речь. А бывает и так, что один медикамент переходит из разряда суперэффективных в неэффективные и обратно. Скажем, в реанимационной практике широко применяется препарат, позиционируемый как средство, восстанавливающее пораженную сосудистую стенку, используемое при больших кровопотерях, ожогах, травмах. У нас был значительный положительный опыт его применения, было спасено много человеческих жизней. А несколько месяцев назад в медицинской литературе появились данные о том, что это средство признали опасным — оно якобы приводит к развитию почечной недостаточности. Лекарство запретили в некоторых западных странах, в России и Казахстане. Какой должна быть наша реакция? Я написал руководству своего стационара докладную записку — предупредил, что с этим препаратом следует быть осторожнее. Но недавно стало известно, что те исследования были признаны небезупречными, и препарат вновь разрешен к применению в США, Великобритании, некоторых других европейских странах. Словом, доказательная медицина — не истина в последней инстанции. Проблема в том, что ее могут использовать как противники, так и сторонники любого метода лечения. Одно из «побочных явлений» этого направления медицины заключается в том, что оно не дает «работать» старым, проверенным десятилетиями медикаментам. На самом деле исследования в рамках доказательной медицины проведены далеко не по всем лекарствам, используемым в клинической практике: например, в анестезиологии исследованию, удовлетворяющему критериям доказательной медицины, подверглись лишь около 10% применяемых нами препаратов. Получается, что от остальных 90% надо просто отказаться?
— А почему бы не провести клинические исследования?
— Когда я был на одном семинаре в Москве, коллеги рассказали, как фирмы проводят подобные исследования. Приходит к заведующему отделением крупного стационара представитель фармкомпании и говорит, что такое-то лекарство очень хорошее, зарегистрировано в Европе, а вам мы, дескать, хотим дать его на апробацию — бесплатно. Взамен медиков просят написать объективную статью об использовании препарата.
— И что же в этом криминального? Пока все честно…
— Да, пока доктору не скажут, что в случае положительного заключения о действии того или иного медикамента его отправят, скажем, на семинар в Будапешт. Некоторые коллеги не могут отказаться от такого заманчивого предложения...
— Напоминает ситуацию с вывозом отечественных врачей на Иссык-Куль за счет фармацевтических фирм.
— Я хочу сказать о другом. Понимаете, есть препараты, которые действительно «работают», их нельзя вычеркивать из ПЖВЛС. Мы вполне успешно пользуемся многими еще советскими медикаментами, но вот появляются новые лекарства, и старые аналоги начинают вытеснять, вешая на них ярлык «недоказанной эффективности», при этом не всегда проводя сравнительные исследования. В данном случае речь только о том, что лекарство никто не исследовал. Зато проверили и доказали эффективность нового препарата, затратив на это огромные суммы.
Вот месяц назад нам велели отказаться от применения анальгина — по примеру США, из-за его побочных эффектов. Но почему мы должны брать пример с Америки, а не, допустим, с Германии или Израиля, где он разрешен к применению? Любое лекарство может вызывать побочные эффекты. В то же время многие люди, в том числе и я, на своем опыте знают, что анальгин прекрасно обезболивает. Я вовсе не против новых препаратов — как сказал Мао Цзэдун: «Пусть расцветают все цветы». Но при этом не стоит сбрасывать со счетов лекарства, которые верой и правдой служили многим поколениям врачей и пациентов. На мой взгляд, лечение должно базироваться на практическом опыте докторов, клинических протоколах, основанных на здравом смысле и мнениях уважаемых экспертов. Однако, по моему мнению, клинические протоколы должны быть адаптированы к конкретной ситуации в каждом лечебном учреждении: реалии нашей жизни таковы, что, к сожалению, по вполне объективным причинам (оснащение, наличие специалистов), не может существовать одна схема ведения больных в районной больнице и в столичном медцентре. Мне кажется, во многом внедрение клинических протоколов сдерживает именно опасение, что «всех будут грести под одну гребенку» и многие больницы просто не смогут соответствовать стандартам. В лечебных учреждениях должна функционировать экспертная группа, адаптирующая протоколы к изменяющимся условиям работы (получили новую аппаратуру — пришел новый специалист, и т.п.). Кстати, пока нам централизовано не «спустили» из Минздрава клинические протоколы по лечению черепно-мозговой травмы и инсульта (как мне стало известно, они находятся в стадии разработки), ваш покорный слуга разработал оные для своей больницы, адаптировав к нашим условиям аналогичные протоколы российских и американских коллег.
— Представители фармкомпаний не пытаются «завербовать» вас, предлагая проценты от реализации медикаментов?
— Иногда. Но именно в этих случаях я отказываюсь, потому что препараты, которые они предлагают, для меня обычно «темные лошадки», а я не могу рисковать жизнью пациентов.
— И все же некоторые доктора соглашаются сотрудничать с фармацевтическими фирмами...
— В различных случаях по различным причинам. Одни врачи действительно предпочитают назначать новые средства, считая, что так будет лучше для больного. На других действует агрессивная реклама. Ну а третьим… элементарно не хватает заработка.
— Но если врачам повысить зарплату раз в пять, разве они перестанут сотрудничать с медпредставителями?
— Думаю, некоторые все же продолжат. Человек всегда хочет иметь больше денег, чем у него есть. Простой пример: пациентка приходит к врачу, например, по поводу миомы. Больной показана операция. А некоторые гинекологи порой выписывают направления на самые экзотические анализы, результаты которых абсолютно не влияют на тактику лечения, — лишь потому, что лаборатория платит им проценты. Таким образом — равно как и посредством назначения всяческих БАДов — доктора пытаются легализовать свои доходы. Если бы пациент говорил врачам: «Не надо «разводить» меня на деньги — назначайте только нужные анализы и эффективные лекарства, я заинтересован в конечном результате….», некоторые медики, возможно, стали бы сознательнее и честнее, уделяя внимание не процессу, а именно положительному результату лечения. Только в этом случае врач будет заинтересован в применении действительно «работающих» препаратов, а не разрекламированных, «модных» лекарств.
По-моему, нельзя направлять всю силу доказательной медицины лишь на «продвижение» новых препаратов. Необходимо также исследовать действие давно применяемых лекарств, и решающее слово здесь должно быть не только за фармацевтами или «фанатами» доказательной медицины — так называемыми «медицинскими статистиками», — но и за учеными, экспертами-клиницистами, признанными авторитетами в своей области. Доказательная медицина не должна быть «дубинкой», с помощью которой отстаиваются корпоративные интересы без учета мнения конкретного больного и врача.
